口腔カンジダ症とは
 カンジダ症はCandida属菌種により引き起こされる日和見感染症であり、皮膚・粘膜を侵す表在性カンジダ症と、消化管、気管・気管支・肺、腎・尿路系、その他の深部臓器を侵す深在性カンジダ症(内臓カンジダ症)に大別されます。
 近年、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染症の付随疾患としても注目されています。
 口腔カンジダ症はその病型により偽膜付着を伴う紅斑性またはびらん性粘膜や白色肥厚性粘膜など多彩な肉眼像を呈し、時に潰瘍形成を伴います。
 真菌に属するCandida albicans による口腔粘膜感染症で、口腔真菌症のなかでは最も多い疾患です。
 モリニア症ともいわれています。

原因
1:原因・誘因
 カンジダ アルビカンス(Candida albicans)は病原性が乏しい口腔内常在菌で、健康人にカンジダ症が発症することはきわめてまれです。
 一般に発生の誘因として悪性腫瘍、血液疾患、免疫不全症、結核および糖尿病などの基礎疾患の存在があげられています。
 このような基礎疾患を持たない場合の罹患者は乳幼児、老人、妊婦などの体力や抵抗力の弱い人がほとんどです。
 また抗生物質療法によって口腔内常在菌のバランスが崩れ、しばしば菌交代現象として発生します。

2:カンジダ属の微生物学的位置づけ
 Candida属菌種は不完全菌種、クリプトコッカス科に属する真菌です。
 健康人の口腔、腸管、膣などの常在菌であり、7〜8種類の常在菌種が分類されています。
 口腔カンジダ症の病原菌としてはCandida albicansが最も頻度が高く、その他にC.glabrata、C.kruseiなどが報告されています。 
      



口腔カンジダ症の臨床的分類
口腔カンジダ症は経過および症状の相違により4型に分けられます。 
           急性偽膜性カンジダ症
           急性萎縮性カンジダ症
           慢性肥厚性カンジダ症
           慢性萎縮性(紅斑性)カンジダ症

1.急性偽膜性カンジダ症
 はじめは頬、口蓋、口唇あるいは舌の粘膜に白い苔状物が散在性もしくは孤立性に現れます。
 その後拡大傾向を示し、放置されると口腔粘膜が広範囲にわたり白苔で覆われるようになります。
 白苔は易剥離性で剥離後の粘膜びらん面は発赤し出血をきたしやすいです。
 この時期に強い摂食時痛がありますが、次第にこの白苔は剥離しにくくなります。

    カンジダ症口蓋部画像  カンジダ症画像

2.急性萎縮性カンジダ症
 急性萎縮性(紅斑性)は抗生物質の長期使用による菌交代現象の結果として生じるものです。
 ほかにも急性偽膜性カンジダ症の被苔が除 去されると本病型となる。
 自発痛の強いびらんが特徴である。
    

3.慢性肥厚性カンジダ症
 急性偽膜性カンジダ症から移行したものが多いようです。
 白い偽膜は厚くなり粘膜上皮に固着して粘膜上皮層の肥厚と角化亢進を示します。

     カンジダ症舌背部画像

4.慢性萎縮性(紅斑性)カンジダ症
 慢性萎縮性(紅斑性)カンジダ症は、義菌性 口内炎とも呼ばれ、通常は口蓋粘膜の総義歯接触面に生じる。 多くは無症状であるが、時に患部の浮腫や疼 痛を訴える。
    


臨床的特徴

 好発部位
  頬、口蓋、口唇および舌の粘膜で、歯肉に発症することはまれです。

臨床症状
1:口腔カンジダ症における潰瘍
 急性偽膜性、急性萎縮性、慢性萎縮性カンジダ症などにおいてしばしば粘膜のびらんを認めます。
 いわゆる粘膜上皮下へ組織欠損が及ぶ潰瘍の形成は口腔カンジダ症では一般に稀です。
 しかし、慢性口腔カンジダ症において白色病変内に亀裂状潰瘍を認めることがあります。
 口腔カンジダ症における菌増殖部位は粘膜上皮表層であり、このような粘膜形成は菌が粘膜下組織内まで侵入して増殖した結果ではなく、むしろ病変の持続に伴う2次的変化と考えられ、非特異性潰瘍に属するものです。
 すなわち、口腔カンジダ症では、口腔粘膜の結核や梅毒で認めるような特異性潰瘍は形成されません。

2:他の口腔粘膜疾患への続発性カンジダ菌感染
 カンジダ菌感染症として古くから注目されている疾患の一つに口腔白板症があります。
 口腔白板症のカンジダ菌感染率は6.8%〜54.2%であり、中でもspeckled typeの白板症は感染率が高い。
 またカンジダ菌が分離される口腔粘膜潰瘍の多くは、カンジダ菌が一次的原因でなく、既存の潰瘍形成疾患への続発性カンジダ菌感染です。

3:HIV感染症患者における口腔カンジダ症の意義
 HIV感染では免疫不全のためさまざまな日和見感染症が発症します。
その代表が口腔、食道、気管・気管支のカンジダ症である。
 HIV感染患者の口腔カンジダ症は、初期の報告では大多数が急性偽膜性カンジダ症であったが、現在ではその他に紅板性カンジダ症、肥厚性カンジダ症、カンジダ性口角炎の計4種が認められています。
 口腔カンジダ症はHIV感染症の早期に起こる日和見感染であり、抗体陽性の無症状キャリアの口腔カンジダ症出現はARC、AIDS進展への重要な臨床的マーカーの一つとみなされています。
 HIV感染患者の口腔カンジダ症の臨床的特徴としては、多発性に生じること、治癒反応性だが再発しやすいことがあげられます。



検 査
GR:口腔カンジダ症の臨床検査法
 口腔カンジダ症の診断には、口腔粘膜の白色被苔あるいは紅斑などの臨床所見とあわせて、
   1)病変粘膜面のswab cultureまたはimprint culture、
   2)病変粘膜面擦過物のPAS染色塗抹標本、
   3)生検による組織学的検索、
   4)免疫学的検査
 などを必要に応じて行い確定診断を行います。
 
 Arendorfらはimprint cultureにより,口腔病変のない健康人の場合でも義歯非使用者の約44%、義歯使用者の約56%にカンジダ菌陽性であったと報告した。
 さらに塗抹標本によっても、健康人に同程度にカンジダ菌を検出した。
 よってカンジダ症の診断には、cultureや塗抹標本で菌を証明するだけでなく、臨床所見を 重視せねばならない。
 生検による口腔カンジダ症の診断では、病型により組織反応に多少の違いはあるが、基本的には粘膜上皮内へのカンジダ菌糸の侵入・増殖によって診断される。
 病巣内の真菌の確認にはPAS染色、Grocott染色が有効である。また他腫属真菌との鑑別は 形態学的特徴である程度は可能であるが、市販の抗カンジダ菌抗体を用いて免疫組織化学的染色を行うことによりさらに確実となる。
 生検は最も確実な検査法と考えるが、培養や塗抹標本などの、より簡便で非侵襲的方法があるので、本法は上皮異形成や癌化との関連が報告されている慢性肥厚性カンジダ症(カンジダ 白板症)や他検査で確定できない場合に限って施行すべきと考える。
 免疫学的検査には皮内反応、沈降素反応、補体結合反応、凝集反応、蛍光抗体法などがある が、口腔カンジダ症のような表在性カンジダ症では免疫反応の陽性率が低く、免疫学的検査の診断的価値は満足なものと言いがたい。
 しかし最近ELISA法によるC.albicansの細胞質内蛋白抗原の検出でよい成績を得るとの 報告がみられる。

1:ストマスタット(三金株式会社製) 
(1)検査方法
 1:添付の綿棒で被検者の口腔粘膜(舌背、上顎歯肉頬移行部)などにより検体を採取します。
    
 
 2:検体を採取した綿棒をそのままストマスタットアンプルに投入し、恒温器(37±2℃)に入れます。
   注:液に指などが触れないようにしてください。
    
 3:24時間後(±3時間以内)に色見本と比較し判定します。
   


(2)判定方法
  色の変化と菌数 Candida albicansの菌数(菌数/ml)
     赤 色    陰 性(−)   検出限界(約100)以下
     橙赤色    擬陽性(±)   約7.0×10
     黄 色    陽 性(+)   約7.0×10

   

(3)取扱い上の注意点
 1. より良い品質の保持の為、直射日光を避け、冷蔵保管(10℃以下)してください。
   ただし凍結しないようご注意ください。
 2. 48時間以上恒温器に入れるのは避けてください。
    (ガス発酵によりアンプルのキャップがはずれることがあります。)
 3. 判定終了後は、液を塩化ベンザルコニウム(ビビテン、オスバンなど)溶液にあける。
   12時間以上経過したあと、廃棄してください。
 4. 試験前に液をこぼしたり、液に触れた場合、新しいアンプルをご使用ください。

2:Dentcult CA(Orion社製) 
(1)検査方法
 
A:採取した唾液サンプルを使用する場合
 
@スライド上の寒天培地に触れないように気を付けながら試験管のふたを開ける。
  スライドを取り出す。
 Aパラフィン・ペレットを使用して寒天培地の両面に採取した唾液を静かに均一に流す。
  若干スライドを傾け、受け皿を用意するとよい。
   
 
Bスライドを受け皿のふちで 軽く叩いたり、振るなどして余分な唾液を取り除く。
 C試験管にスライドを戻し、ふたを閉める。
  ただし、ガスの発生による破損を防ぐため、若干ふたを緩めておくこと。
 D患者名・検査日時を記入したラベルを試験管に貼り、35℃〜37℃で2日間培養する。
  室温(20℃)の場合は5日間培養します。
  その際、スライドが試験管の内壁に触れないように立てておく。
   (試験管の内壁にコロニーが付着するのを防ぎます)
  通常、培養器を使用した場合、2日後からコロニーの成長が始まります。
 E培養後、試験管からスライドを取り出し、寒天培地上のコロニーとチャートを比較する。

 
B:口腔内から直接唾液サンプルを採取する場合
 @スライド上の寒天培地に触れないように気を付けながら試験管のふたを開ける。
   スライドを取り出します。
 A滅菌処理を施した綿棒で、粘膜・義歯から唾液を採取します。
 Bスライド上で綿棒を回転させ、均一になるように唾液サンプルを広げる。
   
 C以下の手順は A: と同様です。
  
   

(2)判定方法
 茶色く、表面がなめらかなものがカンジダ菌のコロニーです。
 あまり着色がされていない多くのコロニ−は、その他の菌種である可能性があります。
 モデルチャートで比較するとおおよその菌数が確認できます。
 唾液1ml中カンジダ菌の量は、コロニーの密度をモデルチャートと比較することで判定します。
   

(3)取扱い上の注意点
 @検査前1時間以内に飲食・喫煙・ブラッシングをした場合。
 A直前に激しい運動をした場合。
 B検査前12時間以内に洗口液を使用した場合。
 C何らかの薬を服用している場合。
 B唾液中に潜血が含まれている場合。
(4)使用期限
 製造日から9ヶ月です。期限は箱の側面に記載されています。
   記載例  18SEP08   AC002
        (日)(月(西暦) (ロット番号)


診 断

1:鑑別診断
 悪性腫瘍、白板症、乳頭腫および乳頭腫症、ジフテリア、アフタ性口内炎、扁紅色苔癬などとの鑑別診断が必要です。

2:臨床的診断法
 上記の疾患との鑑別診断が必要です。
 その場合、カンジダ症との大きな違いは、カンジダ症では擦過によって除去できますが、他の疾患では除去が出来ません。
 これが重要な点です。

3:確定診断
 細菌学的検査によるcandida albicansの証明、病理組織学的検査による仮性菌糸および酵母様の菌体の観察、免疫血清学的検査を行います。

治療法
Gr:治療法総論
 口腔カンジダ症の治療にあたっては、まず患者の全身・局所状態、投与されている薬剤などを十分に把握したうえで、抗真菌剤を選択、投与することが大切です。
 ある種の口腔カンジダ症は血清鉄欠乏、血清葉酸欠乏と関係するとの報告があるが、もしこれらの血液データ値の異常があれば、修正する必要があります。
 また,免疫機能異常を伴う慢性皮膚粘膜カンジダ症では、免疫学的治療が並行して行われます。
 (1)抗真菌剤の分類
   @化学組成による分類
      ポリエンマクロライド系---アムホテリシンB(商品名=ファンギゾン)
      キャンディン系
      フッ化ピリミジン系
      アゾール系
         A:トリアゾール系---フルクナゾール(商品名=ジフルカン)
         B:イミダゾール系---ミコナゾール(商品名=フロリードD)
   A剤形による分類
      経口剤−−含嗽剤、口腔錠、軟膏、シロップ剤
      注射剤
 (2)局所投与
 抗真菌剤の局所的投与として含嗽剤口腔錠軟膏、シロップ剤などがある。
 通常は含嗽剤よりも口腔錠の方が口腔内で徐々に溶解し、患部との接触時間が長いため、より有効であると考えられます。
 しかし口腔乾燥症患者の場合は,口腔錠は溶解困難であるため、含嗽剤の方が好ましい。
 軟膏は口角部病変や、上顎義歯床粘膜面に塗布して口蓋粘膜病変の治療に用いられます。
 シロップは内服の際に口腔内にできるだけ長く含んだ後に嚥下させる方法が口腔、咽頭、消化管の病変に有効です。
 (2)全身的投与
 一方、全身的投与としては経口内服または静脈内注射が局所的投与で効果が認められない場合、免疫不全患者や白血病患者の口腔カンジダ症・全身カンジダ症の予防的投与として行われます。
 口腔カンジダ症の治療には、アルカリ性含嗽剤である2%重曹水を用いて洗口させ、0.1%クロルヘキジンあるいはナイスタチン軟膏を患部に塗布します。
 重症の場合には抗真菌性抗生物質アンホテリシンBの経口投与または点滴静注を併用します。
  (本剤は腎機能低下をきたしやすいので乳幼児への投与はできるだけ避けます)
 また基礎疾患をもつ場合では本症の予後がその病態に大きく左右されるので、基礎疾患に対する適切な治療に努めます。
 (3)その他
 
なお小範囲に限局した慢性肥厚性カンジダ症では、外科的切除の行われることがあります。

1:口腔カンジダ症治療の主要抗真菌剤

 (1)ポリエン系抗生物質(ナイスタチンやアムホテリシンBなど)
 ナイスタチン(ナイスタチン、マイコスタチン)は内服薬、シロップ、軟膏があります。
 口腔カンジダ症では局所療法として軟膏塗布やシロップの含嗽法が行われます。
 アムホテリシンB(ファンギゾンR)は内服薬、注射薬、シロップなどがあります。
 主に静脈により深在性カンジダ症の治療に用いられるが、局所療法剤としても有用であり、シロップの塗布や、希釈して含嗽剤としても用いることができます。

 (2)グリセオフルビン(フルビスタチン)
 慢性粘膜皮膚カンジダ症などの難治性の表在性カンジダ症の全身的投与とてい用いられます。
 胃腸障害、頭痛などの副作用がある。またワルファリン系抗凝固剤との併用で抗凝固剤の作用を減弱するので、抗凝固剤使用患者では用量について注意を要します。

 (3)アゾール系抗生物質 (ミコナゾール、クロトリマゾール、フルコナゾールなど)
 主に皮膚や膣のカンジダ症に対して外用薬、膣剤として使用されたり、慢性皮膚粘膜カンジダ症に対して全身的投与がなされます。
 ナイスタチンなどの他剤に抵抗性の口腔カンジダ症に対してクロトリマゾール(膣錠を口腔錠として使用)やフルコナゾールが有効であったとの報告がみられます。

 (4)その他
 1〜2%ピオクタニン液、ゲンチアナ紫、3%硼酸グリセリン、希釈したルゴール液などが局所的に使用される。


2:抗真菌剤療法以外の治療
 慢性肥厚性カンジダ症(カンジダ性白板症)は抗真菌剤のみでは病変消失に長期間を要することが多い。
 このため限局性の小病変の場合は外科的切除を行うときがあります。

治療効果・観察期間
1:治療効果・観察期間
 全身的疾患のない患者の急性口腔カンジダ症であれば、抗真菌剤投与により短期間で自覚・他覚症状は消失します。。
Holbrookらの報告では95例の口腔カンジダ症の56%が1ヶ月以内に治癒したが、慢性肥厚性カンジダ症や内分泌系疾患のある患者では1年以上の長期間を要したとされています。
2:治癒の判定
 肉眼的に病変の消失を確認することで十分ではあるが、ただちに投薬を中止すると再発しやすい。
 口腔常在菌叢がもとの状態に十分復帰するよう臨床的治癒も2〜3週間は局所投与を継続しながら経過観察を行う必要があります。

カンジダ症と口腔疾患
 口の中の疾患とカンジダとの関係は昔から様々な事が話題になってきました。
 しかし未だ十分な解明が為されていない事も多く、今後の課題と思われます。
 ここでは色リオナ説のご紹介をさせて頂きたいと思います。

1:う蝕とカンジダ
(1)齲蝕の病因をめぐって
 S.Mutansの乳酸よりもむしろcandidaの酢酸とproteaseが主導であり、candida属の中でもguilliermondiiなどの比較的酸を産生しない菌種が関与しているときは齲蝕発生度が落ちるとは述べておられます。
(2)Candidaの関与
 非齲蝕保有者に比べ齲蝕保有者の唾液、齲窩、感染象牙質からCandidaが高率かつ多数検出され、しかも強力なヘテロ型乳酸発酵を行うためです。S.mutansと共存したときに著しく歯垢形成量を増加させることが明らかとなりました。

2:歯周病とカンジダ

 2001年11月20日の朝日新聞の夕刊の1面トップに、ある一つの記事が掲載されました。
歯周病は口腔カンジダ症の一病型であり、その治療には抗真菌剤の使用が有効であるという記事でした。
 歯周病はCandidaによって歯肉のバリアーが破壊され、その結果、口腔常在菌の二次感染が起きた状態ではないかとの説もありますが、これについては賛否両論飛び交い、未だ完全な結果が出ていない感も有ります。
 
3:義歯性口内炎とCandida
 義歯性口内炎が上顎で多く見られるのは、下顎に比べ義歯の安定性が高く唾液による内面の洗浄作用や、IgAの影響が及びにくい点などが関係していると思われます。
 齲蝕の項でCandidaは、S.mutansと共存して歯垢形成を促進することに触れました。

4:粘膜疾患とカンジダ
(1)口臭、舌疼痛、味覚異常などをめぐって
 口臭にはさまざまな原因が考えられますが、細菌学的にみると主なものは歯垢や舌苔で増殖する口腔内のFusobacteriumと呼ばれる細菌です。
 これはアミノ酸を代謝し口臭のもととなるメチルメルカプタン(CH3SH)という物質わ発生させます。
 Candidaが影響する口腔の異常に舌疼痛、味覚異常、口腔粗造感などが挙げられます。舌(舌背)は同菌の主要常在場所ですが、高知医科大学の尾崎登喜雄先生らによると舌疼痛例の約1/9、味覚異常の約1/5がCandidaが主たる原因であり、舌疼痛や味覚異常が認められたときにはCandida症を疑うべきとしています。


おわりに
 近年,抗生物質の普及、栄養状態の改善などに伴い、細菌性伝染病は著しく減少したが、その反面、カンジダ症に代表される真菌症は増加傾向にあるといえます。
 幸いに口腔カンジダ症の大部分は生命を脅かすことはなく、また適切な治療により容易に治癒します。
 しかし、口腔カンジダ症を発症した患者さんでは、何らかの全身状態の変化があると考える必要が有るように考えます。
 またHIV感染症患者などで見いだされる本症は、AIDS発症の前駆症状として十分注意をはらうべき疾患であろうとも思われます。

症例ノート










口腔カンジダ症(Oral Candidosis)