摂食嚥下障害に関与するようになった１９９８年３月から、その後の約２年半の経過について、歯科開業医の見地から検査・評価・治療の概要と、現状の問題点、今後の展望等について簡単にまとめてみました。
図表とあわせてご覧下さい。

　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

目　的
　今日の高齢者人口の増加は著しく、同時に歯科医が行う訪問診療の機会も増加する傾向が予測されます。
　訪問診療を行うにあたっては、その対象者は何らかの疾患によって通院が困難になった、いわゆる「有病者」であると認識しておかなければなりません。
　その原因疾患としては、脳血管障害、脳変性疾患、神経・筋疾患など各種の病名が挙げられますが、同時に嚥下機能の低下を併発する疾患が少なくないことも念頭に置くべきではないでしょうか。
　従ってわれわれ歯科医が行う訪問診療の対象者は、全身管理と摂食嚥下機能の評価が必要な患者さんとして対処しなければならないと考えられます　（図表１）　。

図表１：初めに
　　　　　　　　　　　
　高齢者人口の増加

　　　　　　　

　訪問歯科診療の増加
　有病者の歯科治療の増加
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　

　全身管理の必要性
　摂食嚥下障害の診査・評価の必要性

　そこで、摂食嚥下障害の有無、症度、問題点の解明等を目的とし（図表２）　、かつ特殊な診査器機を必要とせず、ベッドサイドで簡易的に行える診査法を模索して実施を試みました。
　以下にその概要を示します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

図表２：目的　　　　　　　　

　　摂食嚥下障害の簡易的な診査・評価方法の模索
　　特殊な診査器機を必要としない
　　往診先のベッドサイドで簡易的に実施可能

　　　　　　　　　　　　　　　

　　摂食嚥下障害の有無・症度および問題点の解明

　　　　　　　　　　　　　　　

　　チームアプローチの円滑化、治療の効率化

往診概要、基礎疾患
　 最初に、１９９８年３月から２０００年７月までの２年６ヶ月の間に、当院で訪問歯科診療を行った患者さんの概要を示します。
　 図表３は、その診療内容の内訳です。
　 男性６７例、女性１２６例の計１９３例で、平均年齢は７７．３歳でした。
　 診療内容は、義歯に関する治療が９４例と最も多く、摂食嚥下障害は４７例でした。
　 以下、歯周疾患２３例、う蝕症９例が続き、骨折、粘膜裂傷などの外傷３例、汎血球減少症に伴う顎骨炎症５例、 上顎癌３例、多発性口内炎５例、顎関節脱臼、顎関節症などの顎関節疾患が３例、血液疾患による口腔内出血が２例でした。
　図表４は､入院、施設入所、もしくは居宅療養の直接的原因となった基礎疾患を示したものです。
　脳血管障害が７３例と最も多く、脳・神経疾患だけで往診総数の約半分を占めていました。
　嚥下障害保有者は、やはり脳血管障害で高率に認められ、７３例中３５例（４７．９％）に併発していました。
　全体の嚥下障害保有者は２４．４％で、訪問診療における摂食嚥下障害の合併率の高さが伺われました。

対象と方法、診査手順
　図表４で示しましたように、訪問診療の対象者は、かなりの高率で嚥下障害を保有しているものと考えておく必要があるように思われます。
　嚥下障害４７例のうち、ある程度の治療・訓練が行い得た症例、及びコントロール群として通常の経口摂取が可能な施設入所者に対し、簡易的な診査・評価表を作成して、患者さんの病態把握を試みました(図表５)。　

前診査　　問診１
　　　　　　問診２

　　　　　　　

Ｃ：摂食嚥下障害なし

　　　　　　　 Ｂ：摂食嚥下障害の疑い
　　　　　　　　　Ａ：摂食嚥下障害

基本診査
基本検査

　　　　　

初診時評価

　　　　　　　

精密検査

　　　　　

治療・訓練

　　　

再評価

　　　　　　　

精密検査

　　　　　

治癒・軽快

　　ケア

診査表、検査表
　
　今回提示いたします診査表は、「フレミングの嚥下障害指数」（以下ＦＩＤとします）を参考にして作成したものです。
　ＦＩＤでは、３７点満点中１０点以上(得点率＞27.0％）を明らかな嚥下障害としていますが、各種の診査器機を使用した検査が含まれているため、すべての症例に適用することは不可能です。
　さらにＦＩＤでは、先行期及び準備期の診査項目が少なく、問題点の解明が十分に行えないという欠点があるようにも思われます。
　そこで、私たち歯科医師が往診先でも簡単に診査が行える項目を付与いたしました。
　また、問題点を明らかにするために、最初に全身状態、次いで摂食嚥下機能の5ステージ、すなわち先行期、準備期、口腔期、咽頭期、食道期、及び四肢・体幹機能へと診査を進めます。
　図表９は理学的診査項目、及びその配点を示したものです。
　口腔期、咽頭期は本来区別して診査される項目ですが、臨床的にはそれが困難であるため関連項目をまとめて診査する方法をとりました。
　図表10は検査項目を示したものです。
　検査項目は臨床的に可能な簡易的な検査のみにとどめております。
　尿検査、胸部Ｘ線検査が実施不可能な場合は、それぞれ皮膚しわテスト及び胸部聴診で代用させます。
　今後はＦｏｏｄ　Ｔｅｓｔも付け加えたいと考えます。

評価、訓練計画(症例）
　上記の診査を行った後、評価を行います（図表11）
　　診査結果に基づいて、各ステージ別に得点率を算出します。
　 その後問題点を出して、さらに「藤島のグレード評価」に従って治療概要を定め、当面の目標を設定します。
　 次いで、治療のプログラムを組みますが、確実に治療がなされるために、その具体的実施方法を記載した用紙
　を患者さんのベッドサイドに添付することにしております。　
　図表12　はその実施例の概略で、各職種が確実に実施できるように努めています。
　なお、その詳細については今回は割愛し、後日別紙にて報告させて頂たいと考えます。

術前結果１、術前結果２
　以上、おおよその診査・評価・治療の流れを示しましたが、次に実際の治療前後の検査結果を述べたいと思います。

　図表13　は問診表の得点率を示したものです。
　明らかに嚥下障害のある患者さん、すなわちＡ群では問診表得点率は100％となります。
　Ｂ群では41.3±11.9％、C群では15.1±11.2％で、３群の間には統計学的有意差が認められました。
　問診表において概ね30％以上の得点率を示した症例では、嚥下障害の疑いが高いと考えられます。
　図表14　は基本診査表の得点率を示したものです。
　Ａ群の得点率は62.2±13.6％、B群では32.9±13.1％Ｃ群では10.5±7.0％で３群の間には有意差が認められました。
　なお、20代、30代の健常者(10例）についても本診査を実施しましたところ､得点率は0％になることを確認しております。
　診査表において概ね20％以上の得点率を示した症例では、嚥下障害の疑いが高いと推測されます。

術前結果３、術前結果４
　図表15　は診査表の詳細を示したものです。
　 Ａ群では各ステージとも比較的高得点率を示しましたが、特に口腔、咽頭期に高得点率が、またＢ群では特に準備期に高得点率が認められました。
　 Ｃ群においては、四肢・体幹機能の低下によって施設入所を余儀なくされている方を対象としていますので、当然高得点率となります。
　 しかし、それと同様に口腔機能も高得点率を示し、あらためて施設入所者の口腔機能の低下が示唆されました。
これは私たち歯科医師が特に注目すべき事項であるように思われます。
　また、図表16　に示しますように、３群の関係については各ステージともＡ群が高く、Ｂ群が中程度、Ｃ群が低値を示していました。

治療・訓練
　図表17　、図表18　は治療､訓練の流れを示したものです。
　診査と同様に治療についてもその規定化が要求されると思われます。
これは、チームアプローチを円滑化して治療の効率化を図るためには必須事項のように思われます。
　ここで注意することは、診査・治療の規定化は、その施設の治療レベルに対応したものであることが重要であるという点です。
　たとえば、全ての施設でＶＦなどの特殊な検査を実施することは不可能ですし、また嚥下食の供給に関しては、施設間にかなりの隔たりがあるように思われます。
　その施設の設備・職員に対応した治療の流れが要求されるのではないでしょうか。

　　　　　　　　　　　　

　

　２．基礎的嚥下訓練
　　　　　　　　　　Ａ．基礎訓練
　　　　　　　　　　　　　　　　　　過敏症状の除去、姿勢、鼻呼吸の整備
　　　　　　　　　　　　　　　　　　先行期障害に対するアプローチ
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　Ｂ．受動的訓練
　　　　　　　　　　　　　　　　　　口腔清拭、ブラッシング、歯肉マッサージ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　筋刺激訓練　１　（Vangede１−Ａ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　寒冷刺激療法、輪上咽頭筋弛緩法
　　　　　　　　　　　　　　　　　　バルーン訓練法、　理学療法１
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　Ｃ．自律的訓練
　　　　　　　　　　　　　　　　　　嚥下体操、ブラッシング
　　　　　　　　　　　　　　　　　　筋刺激訓練　２　（Vangede１−Ｂ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　筋刺激訓練　３　（Vangede２）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　間接的嚥下訓練、言語療法　理学療法２


　　　　　　　　　　　　　　　　 　直接的訓練へ
　　

　１．摂食・嚥下訓練準備
　　　　　　　　　　患者説明
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　口腔ケア　：　口腔清拭、ブラッシング、義歯の取り扱いなど
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　歯科治療　：　う蝕、歯周疾患、抜歯、補綴
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　嚥下補助床、スピーチエイド

　　〜診査・評価から方針決定、準備まで〜

診査・評価・方針決定

　　　　経口摂取

　　　　　　　　　

　　　　IOC、胃瘻、その他の非経口的摂食

　　〜再評価後、直接的訓練へ〜

　　　ＩＯＣ、胃瘻、その他の非経口摂食

　　　　　　　
　３．摂食訓練
　　　　　Ａ．段階的摂食訓練
　　　　　　　　　　　構成要素の決定−姿勢、食物形態、一口量、回数、嚥下方法、介助実施
　　　　　　　　　　　水の試飲、ゼリーの試食、嚥下訓練食、移行食、常食
　　　　　　　　　　　摂食状況の評価、食事アップの基準
　　　　　　　　　　　段階的摂食訓練の留意点
　　　　　　　

　　　　　Ｂ．各期における重点的直接訓練
　　　　　　　　　　　　　先行期障害、準備期障害、口腔期障害、咽頭期障害
　　　　　　　

　　　　　　　　Ｃ．代償的アプローチ
　　　　　　　　　　　　　点滴、経管栄養、　栄養・調理、食器類

術後結果１、術後結果２
　以上の治療方法に従って、間接的摂食機能療法を実施して、その治療前後の変化を示した結果です。
　図表19　は症例別の得点率を示したもので、治療前の平均得点率は51．0％、治療後は36．7％で、治療前後の得点率に有意差が認められました。
　図表20　はステージ別の変化を示したもので、各ステージとも治療前後で有意差がありました。

術後結果３、術後結果４
　図表21　は治療前後における、「藤島の摂食嚥下能力グレード」の変化を示したものです。
　治療前における平均点はＡ群2．2、Ｂ群6．4でした。
　治療後における平均点はＡ群4．0、Ｂ群7．4、で治療前後に有意差が認められました。
　図表22　は治療前後におけるＦＩＤの変化を示したもので、治療前後に有意差はありませんでした。
　臨床的には改善傾向があったにも関わらず、ＦＩＤでは治療効果が認められなかったということは、治療前後における機能の改善が特に準備期、先行期に顕著であるという事実を裏付けているのかもしれません。
　これは、摂食機能療法がおもに顎口腔領域を対象とした治療手法であるにも関わらず、ＦＩＤではその領域の診査項目が乏しいことに起因していると推察されます。
　すなわち、摂食機能療法は準備期・先行期の改善に大きく関与するものと考えられます。
　しかし、これを即断するには経時的な観察が不可欠なのですが、経時的変化に関する検討は今後の課題としたいと思います。

まとめ１、まとめ２
　以上､私どもが行っている摂食嚥下障害の診査・評価・治療の概要、及びその結果を示しました。

　「まとめ１」として、現在抱えている問題点や、今後の展望を述べさせていただきたいと思います。
　最初に診査・評価についてですが、現在用いている診査表と、ＶＦの結果を照らし合わせ、診査表の正診率・誤診率を検討中です。
　ＶＦの結果を最も信頼すべき検査として位置付けてはいますが、患者さんによっては日内変動も大きく、ＶＦは摂食嚥下機能のわずか一場面を表しているに過ぎないという点もありえるのではないでしょうか。
　そのためにも実際の食事介助者がベッドサイドで簡易に実施出来て、かつ信頼性の高い診査方法が要求されるものと思われます。
　治療において、現在嚥下反射の誘発のためには、寒冷刺激療法がその主流をしめているように思われますが電気刺激を使用した嚥下反射誘発方法を検討しております。
具体的には咀嚼筋わ賦活化するマイオモニターを検討中ですが、若干高価であるため、まだ使用には踏み切れておりません。